enfermeria.

viernes, 21 de abril de 2017

Colocación de Sonda Nasogastrica

· Definición:
Sondaje nasogástrico es la introducción de una sonda a través de la nariz hasta el estómago, permitiendo introducir en la misma alimentos o medicamentos (sondas Levin), o por lo contrario extraer el contenido mediante lavados, como el caso de intoxicaciones (sondas Faucher). En general, las sondas nasogástricas serán de gran diámetro para evitar las posibles obturaciones, por ello además se recomienda la administración de preparados lo más líquidos posible.

· Clases de sondas:
Existen diferentes tipos de sondas nasogástricas en función del tamaño, material de que están confeccionadas, longitud, propiedades, etc.  Según sus carateristicas podemos clasificar en sondas no reactivas: son las más actuales y son tubos no irritantes de poliuretano, silicona o material similar a su vez son de consistencia blanda lo que facilita su colocación y permiten una frecuencia de cambio de varias semanas; y sondas de polietileno (PE) o cloruro de polivinilo (PVC): son tubos irritantes y son más rígidas que la anterior, se endurece con el uso y deben cambiarse cada 3 a 4 días. Su mantenimiento es más costoso.

Características de las Sondas:
Partes de una sonda:
Cabeza. Es el extremo que se introduce en la cavidad orgánica. En ella figuran los orificios u ojos por los que se introduce o se extrae líquido. Los ojos pueden ser laterales o terminales y tendrán la forma y tamaño adecuado para evitar la posible obturación por mucosidades, coágulos. Las cabezas de las sondas tienen formas muy diversas según su función rectas, curvas, acodadas, etc.
Cuerpo. Es la parte tubular de la sonda, cilíndrica y hueca. La talla se mide según su diámetro y se expresa en Charrière (Ch) o French (Fr).


Enlace. Es el extremo de la sonda que queda en el exterior, sin ser introducido en el cuerpo. Se puede adaptar a una jeringa o a una bolsa recolectora, según su función de instalar o drenar. Muchas sondas llevan una marca de contraste radiológico para saber donde se ha colocado.

El Calibre:
Según el fabricante algunas SNG, la medida suele indicarse por el código de color del conectador de la parte proximal.

Calibre de SNG según  código de color
Diámetro de las sondas
Colores
Diámetro de las sondas
Colores
Ch 6
Ch 8
Ch 10
Ch 12
Ch 14
Verde claro
Azul
Negro
Blanco
Verde
Ch 16
Ch 18
Ch 20
Ch 22
Ch 24
Naranja
Rojo
Amarillo
Morado
Azul claro

Escalas de medición de una sonda
Escala francesa (Fr): es la de mayor utilización en el mundo, la mayoría de instrumentos médicos vienen calibrados con este símbolo Fr ó Ch. 1Fr = 1/3 de milímetro, es decir, 0.33mm. Que representa el diámetro externo.
 Por ejemplo: una sonda Nº 18F, corresponde a un diámetro de 6mm

18Fr x 0.33 = 5.9 - 6mm.

Escala americana (A): cada número de esta escala representa 1/2mm. por ejemplo: una sonda Nº18 A, corresponde a un diámetro de 9mm.

18ª x 0.5 = 9mm

Escala Inglesa:  esta escala es de dos números menor que la escala americana y así se tiene que una sonda Nº18 E, se corresponde con un diámetro de 10mm.

18E + 2 = 20(A)= 20 x 0.5 = 10mm

  

Calibre
Calibre
Exterior (mm)
Interior (MM)
Longitud (cm)
Orificio lateral
4
1.40
0.75
45   (Neonatos)
2
6
2.00
1.00
45   (Neonatos)
2
7
2.30
1.25
105 (Neonatos)
2
8
2.70

105 (18m – 7 años)
2
9
3.00
1.75
105 (18m – 7 años)
2
10
3.30
2.00
125 (7m – 10 años)
4
12
4.00
2.50
125 (11  – 14 años)
4
14
4.70
3.00
125 (11 – 14 años)
4
16
5.30
3.50
125 (11 – 14 años)
4
18
6.00
4.00
125 (Adulto)
4

El Material:



PVC
Se convierte rígidas después de 1-2 días: Riesgo de necrosis, contaminación por tanto sólo para corto tiempo de aplicación (pruebas diagnósticas)
Silicona
Material flexible, pero sensible a colonización por levaduras
Poliuretano
Material flexible, blando, máximo diámetro interno, resistente y de larga aplicación 3 meses aproximadamente

La Longitud:

La longitud de la sonda depende del tramo que queramos alcanzar:
La mayoría de las sondas para adultos miden entre 100-120 cm y son aptas para alcanzar el estómago y el duodeno.
Las de 90 cm son únicamente nasogástricas.
Para llegar al yeyuno se requiere un mínimo de 120 cm.
Las sondas para pacientes pediátricos miden entre 50 y 60 cm.

El Fiador:
Las sondas flexibles sólo tienen un inconveniente: son más difíciles de colocar. Para paliar esta dificultad, las sondas pueden incorporar un fiador, el cual confiere rigidez y permite avanzar la sonda con facilidad y seguridad, evitando que se formen acodamientos o bucles.
Es imprescindible en pacientes con nivel de conciencia disminuido.
El fiador suele ser de acero inoxidable o de plástico rígido, pero el primero es el mejor aceptado y el que comporta menos complicaciones.
El fiador se extrae una vez implantada la sonda y nunca debe reintroducirse cuando aquélla está parcial o totalmente colocada, ya que podría perforar el esófago o dañar seriamente las mucosas.
El fiador suele tener una longitud un poco menor que la sonda, para minimizar el riesgo de que éste se exteriorice por los orificios de salida del alimento

El Lastre:
Algunas sondas incorporan en su extremo un pequeño peso, llamado lastre, que habitualmente es de tungsteno y cuya función básica es ayudar a que la sonda alcance el duodeno y evitar que se mueva o que forme bucles.
Las sondas con lastre suelen utilizarse en pacientes comatosos, sedados, inconscientes, con tránsito disminuido…
No obstante, en la actualidad, las sondas con lastre están en desuso, debido a que, de acuerdo con los estudios realizados, no aportan ninguna ventaja a las sondas nasogástricas sin lastre, y por el contrario, incrementan el disconfort del paciente, por tener un diámetro mayor en la parte del lastre.

Las Marcas:
Las sondas suelen llevar marcadas en su superficie externa unas señales que orientan sobre la longitud de la sonda que se ha introducido. Las marcas pueden distar entre sí 10, 25 o 50 cm.

La Conexión:
Las sondas nasogástricas habituales suelen ser de conexión cónica o conexión luer-lock
Las sondas de conexión cónica suelen ser en forma de Y, el extremo mayor sirve para conectar la línea de administración de la nutrición enteral y el extremo menor para administrar Conexión la medicación


Tipos de Sondas Nasogastricas:
  • La sonda LEVIN. Sonda habitualmente de polivinilo de una sola luz, longitud de 120cm, posee varias marcas, para la primera a los 40cm del extremo distal y después cada 10cm hasta completar 5 marcas, su extremo distal termina en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10cm, su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión; en el caso del adulto sus calibres van de 12 a 20 Fr y para niños de 6 a 12 Fr; posee marca radiopaca para su control y vigilancia mediante rayos X.
  • La Sondas Faucher: de calibre grueso, con un solo orificio en su parte distal y con una sola luz. Se caractyeriza por ser opaca o transparente, según el material con el que este fabricado, el extremo proximal es mas grande que el de otras sondas, se utiliza para lavados gástricos.
  • La Sonda Salem: presenta doble luz interior una permite entrada de líquidos o salidas de contenido gástrico, la otra ( mas fina) permite la entrada de aire. Se emplea para drenaje de contenido.
  • La sonda de Sengstaken-Blakemore: es una sonda de hule rojo y de látex ámbar, de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda nasogástrica, flexible, con orificio central en la punta, que tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Tiene tres vías, en algunas presentaciones cuatro (una central para drenaje gástrico, dos para insuflar los dos globos gástrico y esofágico, y una extra para el drenaje esofágico) y dos globos, uno chico o gástrico, que se localiza a 15 cm de la punta, con una capacidad de 250 mL, y otro esofágico, que ocupa una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 40 mmHg con el esfigmomanómetro. Presenta cinco marcas cada 5cm para controlar la introducción de la sonda.
  • La Sonda Miller-Abbott: catéter largo (3 Metros) de pequeño calibre, con doble luz y marcas centimétricas, En uno de sus extremos tiene varios orificios. Se emplea para obstrucciones intestinales. Cuando se conecta a una aspiración permite la evacuación de contenidos intestinales. También se emplea para dilatar el intestino. Las sondas de Miller-Abbott y Cantor son más largas y se dirigen más allá del estómago hacia el intestino delgado.
  • Sonda de Dubhoff,  es una sonda nasogástrica de pequeño diámetro con un peso al final con la intención de ser estirado por la gravedad durante la inserción
 Indicaciones:
Indicaciones Diagnosticas:
  • Lavado gástrico para detectar y evaluar hemorragias del tracto digestivo superior, o para medir la presencia de tóxicos o drogas.
  • Aspiraciones.
  • Medir pH gástrico.
  •  Medir volúmenes de secreción gástrica 
  • Obtener muestras
  • Medir la producción del factor intrínseco.
    Indicaciones terapeuticas:
    • Descompresión abdominal
    • Vaciamiento y lavado del contenido gástrico.
    • Alimentación enteral o administración de medicamentos.
    • Hemorragias de vías digestivas.
    • Manejo del cólico biliar en pacientes con vómito.


    • Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
    • Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
    • Lavado gástrico.
    • Administración de alimentación enteral.
    • Administración de medicamentos.
    • Prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.
    • Diagnóstico de hemorragia digestiva alta.
    · Contraindicaciones: 
    A. Absolutas: 
    • Atresia de las coanas. 
    • Atresia esofágica. 
    • Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia). 
    B. Relativas: 
    • Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda podrían aumentar el grado de las lesiones. 
    • Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las líneas de sutura realizadas. 
    • Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos. 
    • Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda. 
    • Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo. 
    • Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la tráquea. 
    Materiales y Equipos:
    • Sonda nasogástrica del calibre adecuado a la indicación terapéutica:
    • Para lavado y/o vaciado gástrico: gruesa y con toma de aire (tipo SALEMÒ).
    • Para alimentación: fina (entre 8-12 French) y con fiador (tipo FREKAÒ). En pacientes pediátricos usaremos un calibre que oscile entre los 5-10 french teniendo la precaución de utilizar la más pequeña siempre que sea posible.
    • En niños para la elección se prefiere utilizar el método gráfico (Método de Strobel), en el cual se utilizan las siguientes fórmulas:
              - Inserción nasal: longitud esofágica (cm) = 6,7 + [0,226 x altura en cm].
              - Inserción oral: longitud esofágica (cm) = 5,0 + [0,252 x altura en cm].
    •  Lubricante hidrosoluble.
    • Gasas estériles.
    • Esparadrapo hipoalergénico.
    • Jeringa de 50 ml de cono ancho.
    • Fonendoscopio.
    • Vaso con agua.
    • Tapón para sonda o pinzas.
    • Guantes desechables.
    • Tijeras
    • Según la indicación del sondaje se necesitará : bolsa colectora o sistema de aspiración.
    Evaluación del paciente:
    • Estado de conciencia. Un paciente reactivo ayuda a que la maniobra sea menos molesta y, debido a que sus reflejos de deglución son adecuados, se disminuye el riesgo de intubación traqueal y/o broncoaspiración. 
    • Paciente con intubación endotraqueal. La maniobra se dificulta porque no se cuenta con la cooperación del paciente y la cánula endotraqueal comprime la luz esofágica, lo que dificulta el paso de la sonda. 
    • Edad y talla. Para conocer la longitud de introducción de la sonda, su calibre y el grado de cooperación del paciente. 
    • Paciente politraumatizado con fractura de la base del cráneo. En estos casos, la introducción de una sonda nasogástrica puede condicionar su paso a la cavidad craneana a través de la fractura, con lesión grave del sistema nervioso central. En pacientes con fracturas nasales antiguas puede existir disminución del espacio aéreo de las narinas, favoreciendo traumatismos sobre dichas áreas. 
    • Antecedente de ingesta de sustancias cáusticas (ácidas o básicas) que mantengan edematizada lamucosa esofágica, y que en la maniobra se produzca perforación esofágica. 
    • Antecedente de cirugía gástrica, de bucofaringe o nasal reciente, ya que se puede lesionar la herida quirúrgica. 
    • Paciente con varices esofágicas, ya que el paso de la sonda puede provocar su ruptura.
    • Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la sonda estimula el reflejo nauseoso y se correría el riesgo de favorecer el vómito y la broncoaspiración.
    • Exámenes de laboratorio. Es importante conocer el estado de coagulación del paciente para evitar sangrado por trauma directo de la sonda, y los electrólitos séricos, como el cloro y el pH, ya que la succión extraerá ácido clorhídrico, lo que puede llevar a una alcalosis metabólica.
    Requerimientos previos:
    • Identificación del paciente.
    • Comprobar que la indicación de sondaje nasogástrico esta establecida en la prescripción médica.
    • Valorar el grado de colaboración del paciente.
    • Tener en cuenta sus antecedentes otorrinolaringológicos.
    • Examinar los conductos nasales y elegir el más idóneo.
    • Confirmar la ausencia de alergias a los materiales a utilizar
    • Informar al paciente del procedimiento a realizar.
    • Colocar al paciente en posición adecuada, posición de Fowler.
    • Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento.
    • Elegir sonda de calibre y tipo adecuado según procedimiento a realizar.
    • Comprobar la permeabilidad de las fosas nasales: para evaluar debemos ocluir una fosa y pedir al paciente que respire; repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
    • Personal : enfermero/a y auxiliar de enfermería.
    Procedimientos:
    • Colocación de guantes desechables.
    • Medición de longitud de la sonda (nariz, lóbulo oreja, apéndice xifoides) y añadir 15cm.
    • Evaluar las fosas nasales y su permeabilidad. Ocluir una fosa y pedir al paciente que respire; repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.
    • Señalización de la medida en la sonda.
    • Lubrificación del extremo de la sonda 6 cm distales.
    • Introducción de la sonda por la fosa nasal elegida, 60 - 90º con respecto a la cara siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.
    • Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice movimientos de deglución (tragar saliva o beber y tragar agua).
    • Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar movimiento de rotación mientras avanzamos la sonda en dirección al esófago.
    • Continuar introduciendo la sonda hasta llegar al estómago, cuando la marca de referencia quede a nivel de la nariz.
    • No introducir líquido por la sonda hasta conocer con certeza su ubicación.
    • Comprobar que la sonda se encuentra en el estómago:
    Aspirar contenido gástrico. Si la ubicación de la sonda es dudosa:
    Comprobar el pH del contenido aspirado, Valores normales:
    - pH Gástrico = 3
    - pH Intestinal = 6,5
    - pH Respiratorio >= 7
    Se puede encontrar contenido alcalino debido a múltiples causas, como reflujo gastroesofágico, antiácidos, bloqueadores H2, infusión de fórmulas nutricionales o medicamentos.
    Insuflar 20-50 ml de aire, mientras se ausculta con el fonendoscopio en epigastrio. En pacientes comatosos esta medida puede no ser suficiente, y en tales casos se recomienda tomar una radiografía simple de abdomen o una de tórax con el fin de confirmar que la sonda no haya quedado ubicada en el pulmón. En paciente pediátrico insuflar de 5 a 10 cc dependiendo de la edad del niño

    Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua 

    Para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea.
    Comprobación radiológica por prescripción médica, es una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada tiene alguna marca o punta radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco hidrosoluble por la sonda.
    • Fijar la sonda con esparadrapo: Uno de los métodos más utilizados consiste en fijar la sonda a la nariz mediante cinta adhesiva que se secciona en sentido longitudinal unos cms, de forma que queden dos lengüetas en uno de sus extremos. La zona no seccionada se adhiere a la punta de la nariz, mientras las dos lengüetas envuelven la sonda. De esta manera se evita que la sonda lesione el orificio nasal por tracción sobre este.
    • Según la finalidad del sondaje; colocar el tapón, bolsa colectora o aspiración.
    • Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
    • Recoger el material utilizado.
    • Lavado de manos.
    Precauciones y cuidados:
    • Limpieza de los orificios nasales y cambio de fijación tantas veces como sea necesario. Mínimo una vez al día para evitar úlceras por decúbito.
    • Cambiar diariamente el punto de apoyo de la sonda sobre la mucosa; se consigue retirando de 5 a 7 cm la sonda y volviéndola a introducir. Esta maniobra no debe realizarse cuando está contraindicada la movilización de la misma.
    • Cambiar la sonda como mínimo cada 8 días, y a ser posible, colocarla por el otro orificio nasal. Las sondas nasogástricas tipo SalemÒ, por su rigidez, deberán cambiarse cada 8 días máximo, las sondas nasogástricas tipo FrekaÒ son de larga duración.
    • Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comida y la bebida, las bacterias se acumulan en la cavidad oral y la faringe, con el consiguiente riesgo de infección.
    • También es preciso lubricar los labios con vaselina con el fin de evitar la sequedad bucal. La fijación de la sonda no debe impedir la visibilidad del paciente, ni su movilización
    • Mantener siempre la sonda permeable. Si la sonda se obstruye y no está contraindicado, realizar lavados de la misma controlando estrictamente el líquido introducido y el aspirado.
    • Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración empleado
    Retirada de la Sonda:
    • Colocar al paciente en posición de Fowler.
    • Informar al paciente, explicándole como se va a retirar la sonda
    • Lavado de manos.
    • Pinzar la sonda con un pinza  Kocher para evitar que el líquido contenido en ella sea aspirado y pase a la tráquea. La maniobra se realizará de forma rápida y continua..
    • Quitar fijación de la sonda.
    • Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.
    • Retirar la sonda suavemente con movimiento continuo y moderadamente rápido.
    • No forzar la salida de la sonda.
    • Efectuar higiene de fosas nasales y boca. Por regla general, al retirar la sonda, se produce un aumento de secreción de moco, debido a la irritación causada por la misma. Por ello debemos suministrar al paciente pañuelos para que pueda sonarse y expectorar
    • Registrar la técnica en la hoja de enfermería.
    • Recoger el material.
    • Lavado de manos.
    Complicaciones:
    Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fácil solución hasta problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad.
    • Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación.
    • Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente.
    • Bradicardia por estimulación vagal.
    • Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y manipulándola cuidadosamente.
    • Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios.
    • Rinorrea secundaria a irritación local.
    • Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico.
    • Parotiditis (retiro de la sonda).
    • Laringitis (retiro de la sonda).
    • Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos).
    • Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda).
    • Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolaríngeas. Vale la pena realizar hidratación con nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar.
    • Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución delmaterial aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).
    • Erosión de la mucosa gástrica.
    • Esofagitis por reflujo gastroesofágico al romper la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa gástrica o bloqueadores H2., Rotura de varices esofágicas
    • Perforación esofágica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fístulas traqueoesofágicas e incluso a hidroneumotórax.
    • Neumonía y/o neumonitis química por broncoaspiración; requiere tratamiento antibiótico.
    • Abscesos retrofaríngeos (tratamiento quirúrgico, drenaje de los abscesos, antibiótico).
    • Necrosis de las alas nasales por fijación inadecuada de la sonda que, al hacer presión directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.
    • Erosiones nasales: Lesión traumática de fosas nasales, faringe y/ esófago, debido a mal sistema de anclaje de la sonda.



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